Pagamento tramite bonifico:
COORDINATE BANCARIE: AIRIPA – Banca Popolare Etica sede di Padova
Iban: IT51N0501812101000011736238
Causale: ISCRIZIONE CONVEGNO SEZIONE ABRUZZO/MOLISE “NOME COGNOME DELL’ISCRITTO

 

Nome (richiesto)

Cognome (richiesto)

Email (richiesto)

Indirizzo (richiesto)

Comune (richiesto)

Provincia (richiesto)

CAP (richiesto)

TEL/CELL (richiesto)

Codice Fiscale (richiesto)

Nato a (richiesto)

Nato il (richiesto)

Richesta ECM (richiesto):

Qui di seguito indicare se si è soci o affiliati AIRIPA e la quota di iscrizione:

Socio AIRIPA (richiesto):

€100 PER I PROFESSIONISTI CHE RICHIEDONO GLI ECM

€80 PER I PROFESSIONISTI CHE NON RICHIEDONO GLI ECM E PER I SOCI AIRIPA (CON O SENZA ECM)

€60 PER I DOCENTI (SENZA CARTA DOCENTE) E PER GLI AFFILIATI AIRIPA

GRATIS PER PEDIATRI CON OBBLIGO FORMATIVO ASL PESCARA E MEDICI DI MEDICINA GENERALE SENZA ECM

€30 PER PEDIATRI/MEDICI DI MEDICINA GENERALE CHE RICHIEDONO ECM

GRATIS PER STUDENTI UNIVERISTARI

Allegare l'attestazione di pagamento (OBBLIGATORIO PER TUTTI)

Inoltre richiedo che la ricevuta venga intestata a:
( da compilare in tutte le sue parti per destinatario diverso dalla persona che si registra )

indirizzo ente:

città:

CAP:

Provincia:

Telefono:

Partita IVA:

C:F.:

"Ho letto l'informativa e autorizzo al trattamento dei miei dati personali tenendo in considerazione il GDPR-Regolamento generale sulla Protezione Dati e del D.Lgs.101/208"